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O Superior Tribunal de Justiça divulgou a Edição 271 do Jurisprudência em Teses – Planos de Saúde V, documento que reúne entendimentos atualizados até setembro de 2025 e que reforça limites às operadoras ao mesmo tempo em que amplia a proteção dos beneficiários. As diretrizes refletem a posição consolidada das turmas de direito privado do Tribunal e apontam para um cenário mais rígido no enfrentamento de práticas consideradas abusivas.
Para o advogado Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde e sócio do Lara Martins Advogados, as novas teses têm impacto regulatório direto. “O STJ reafirma que o contrato do plano de saúde não pode esvaziar o direito fundamental de acesso ao tratamento prescrito por profissionais habilitados. Isso vale tanto em cenários críticos de urgência quanto em terapias continuadas”, afirma.
Clemente destaca três teses que, segundo ele, representam mudanças estruturais no comportamento esperado dos planos de saúde e fortalecem a proteção ao consumidor:
Tese 1. Cobertura de parto de urgência mesmo sem obstetrícia – proteção legal reforçada
Uma das teses reafirma que as operadoras são obrigadas a cobrir partos de urgência mesmo quando o plano não inclui segmentação obstétrica. O entendimento decorre do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, que determina cobertura para situações de urgência e emergência, incluindo complicações gestacionais.
O posicionamento foi consolidado no REsp 1.947.757/RJ, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi. Clemente avalia que o fundamento é inquestionável: “A urgência — inclusive gestacional — se sobrepõe à segmentação contratual. A lei, a Resolução CONSU nº 13/1998 e a RN 465/2021 da ANS determinam que, diante de risco à saúde, o plano é obrigado a cobrir o parto e a internação, sem impor limitações abusivas. O STJ deixa claro que negar cobertura nessas condições é ilegal.”
Tese 7. Sistema de infusão contínua de insulina como dispositivo médico – exclusão considerada abusiva
Outra tese reforça que o sistema de infusão contínua de insulina (SICI), conhecido como bomba de insulina, deve ser coberto pelos planos. O STJ afastou o argumento das operadoras de que se trata de medicamento de uso domiciliar ou órtese desvinculada de ato cirúrgico, classificando-o corretamente como dispositivo médico essencial ao tratamento.
Para Clemente, essa definição técnica é decisiva. “O diabetes é uma doença de cobertura obrigatória. Uma vez coberta a doença, a operadora não pode interferir no tratamento prescrito. O SICI não é medicamento domiciliar, mas um equipamento essencial ao controle clínico. A negativa frustra a finalidade do contrato e coloca o paciente em desvantagem exagerada — razão pela qual o STJ considera essa exclusão abusiva.”
Ele reforça que o dispositivo evita complicações graves e reduz internações. “Trata-se de um dispositivo terapêutico, não um acessório opcional. O STJ pacífica esse entendimento ao afastar definitivamente a tentativa de enquadrar o SICI como exceção de cobertura.”
Tese 9. Terapias multidisciplinares para pessoas com TEA – negativas configuram abusividade
A Corte também voltou a reconhecer como abusivas as negativas de cobertura para terapias multidisciplinares de pessoas com Transtorno do Espectro Autista. A tese abrange modalidades como ABA, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, reforçando que:
a Lei 9.656/1998 assegura cobertura de doenças listadas na CID;
a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) garante atenção integral às pessoas com TEA;
e a RN 539/2022 da ANS proíbe limitação de sessões e assegura cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente.
Segundo Clemente, a recusa afronta o núcleo da proteção ao consumidor. “Quando a operadora recusa terapias multidisciplinares — especialmente com limitação de sessões — viola leis federais, resolução da ANS e jurisprudência pacificada. A Corte reforça que prevalece a indicação médica.”
O advogado lembra que essa tese representa um alívio para milhares de famílias. “As decisões fortalecem famílias que historicamente lidam com negativas infundadas. Impor limites quantitativos ou questionar métodos terapêuticos prescritos é prática abusiva.”
Impacto para o setor e para os beneficiários
Na análise do especialista, a nova edição das teses confirma um movimento firme do STJ para coibir negativas indevidas e promover maior segurança jurídica no setor. “Para operadoras, as decisões exigem revisão de protocolos internos e redução de negativas ilegais. Para consumidores, representam maior segurança no acesso ao tratamento prescrito e redução da judicialização — justamente porque o STJ estabelece parâmetros claros.”