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Anualmente, o Superior Tribunal de Justiça define importantes questões relacionadas aos planos de saúde no Brasil, decidindo sobre diversos temas e consolidando uma jurisprudência que representa a visão da Corte. Entre esses temas, destacam-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos, mesmo fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a nulidade de cláusulas abusivas e o direito ao reembolso, entre outros. Trata-se de uma gama de temáticas, com decisões que são transformadas em teses que visam proteger o consumidor, mas também respeitar os limites contratuais e a legislação.
Confira, abaixo, 10 teses do tribunal que mudaram a jurisprudência sobre o tema. O compilado foi feito pelo defensor público federal Daniel Macedo Alves. Especialista da área e com atuação perante o Tribunal Regional Federal da 1ª Região, em Brasília, ele lançou recentemente o livro Manual de Direito à Saúde — SUS e Planos de Saúde. A obra analisa os principais desafios enfrentados pelos sistemas de saúde brasileiro, com especial ênfase nos aspectos processuais e materiais que envolvem a tutela judicial de direitos.
Tese 1
É devida a cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, mesmo sem cirurgia, quando prescrita pelo médico assistente.
Tese 2
O sistema de infusão de insulina (bomba de insulina) é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde.
Tese 3
A operadora deve cobrir parto de urgência por complicações gestacionais, ainda que o plano seja hospitalar sem cobertura obstétrica (art. 35-C, Lei 9.656/98).
Tese 4
É abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista, incluindo Análise do Comportamento Aplicada (ABA), fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, sem limitação de sessões.
Tese 5
São de cobertura obrigatória as terapias especiais aplicadas por profissionais de saúde: hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia (em ambiente clínico) e psicomotricidade.
Tese 6
Cabe reembolso integral quando houver inaptidão/indisponibilidade da rede credenciada ou recusa manifestamente indevida de cobertura, no prazo de 30 dias.
Tese 7
A negativa ilegítima de cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode ensejar dano moral, mesmo antes da RN 539/2022 da ANS.
Tese 8
Somente órteses, próteses e materiais especiais (OPME) que sejam dispositivos médicos implantáveis têm cobertura obrigatória.
Tese 9
Os requisitos para especialização nos métodos terapêuticos seguem a legislação das profissões de saúde e regulamentação dos conselhos profissionais.
Tese 10
A psicopedagogia só tem cobertura obrigatória quando realizada por profissional de saúde em ambiente clínico, não em ambiente escolar ou domiciliar.