Uma empresa e a gestora de seu plano de saúde foram condenadas a reembolsar integralmente as despesas de um aposentado que realizou cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, após negativa de cobertura. Elas também foram condenadas solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15 mil. A decisão é da 9ª Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 1ª Região (TRT-RJ).
O autor da ação, um aposentado e beneficiário do programa de assistência médica oferecido pela empresa, foi diagnosticado com câncer de próstata e recebeu indicação médica para realização de cirurgia robótica. A técnica é minimamente invasiva e associada a menor tempo de internação e menores riscos.
Diante da negativa da operadora, argumentado que o procedimento não é listado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o paciente custeou a cirurgia em clínica particular, no valor de R$ 31 mil. Assim, ajuizou ação trabalhista pedindo o reembolso e indenização por danos morais.
Em defesa, as empresas alegaram que não houve negativa indevida de cobertura, sustentando que o procedimento não possuía cobertura obrigatória. E enfatizaram que o método convencional de cirurgia estava disponível ao beneficiário, o que afastaria qualquer ilícito ou dano moral.
A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido do aposentado entendendo que o procedimento robótico não estava no rol da ANS e que o plano oferecia método alternativo eficaz. O aposentado recorreu, argumentando que as evidências médicas comprovavam a superioridade do método robótico em termos de segurança e recuperação pós-operatória.
Ao analisar o recurso, a 9ª Turma do TRT-RJ reformou a sentença. O relator, juiz convocado André Gustavo Bittencourt Villela, observou que, embora o rol da ANS seja uma referência, ele não impede a cobertura de procedimentos mais modernos quando houver indicação médica expressa e comprovação científica da eficácia.
O magistrado destacou que o médico do autor registrou, de forma expressa no pedido direcionado ao plano de saúde, os benefícios que a cirurgia robótica traria ao aposentado e à sua recuperação, reforçando a necessidade da aplicação da técnica no caso concreto. “Negar autorização para a realização de procedimento de saúde prescrito por profissional habilitado fere a finalidade básica do contrato, impossibilitando o contratante de usufruir o que foi contratado, aumentando o risco à sua vida ou fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas”, concluiu o relator.
Com relação ao pedido de indenização de danos morais, o magistrado entendeu que a conduta da empresa violou os direitos da personalidade do aposentado, deixando-o desamparado em um momento de vulnerabilidade.
Fonte: TRT-RJ