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Em 2023, mais de 20 milhões de beneficiários de planos de saúde no Brasil tiveram algum pedido de procedimento ou tratamento negado por suas operadoras, segundo levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
As recusas – que vão de cirurgias a tratamentos complexos – não apenas afetam a saúde dos pacientes, mas também levantam dúvidas sobre os direitos do consumidor diante de um sistema regulado e, ao mesmo tempo, contestado.
A proteção legal para o beneficiário está prevista principalmente na Lei nº 9.656/98, que estabelece quais procedimentos devem ter cobertura obrigatória, incluindo internações, terapias, transplantes e tratamentos de doenças preexistentes.
E, mesmo quando o tratamento não está expressamente listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça reforçam que a lista é exemplificativa, ou seja, não limita a cobertura quando houver comprovação médica da necessidade e risco à vida.
Mudanças importantes
A Resolução Normativa nº 566/2022, em vigor desde janeiro de 2023, trouxe mudanças importantes: agora, toda solicitação feita ao plano deve receber um número de protocolo, e a resposta (seja positiva ou negativa) precisa ser dada dentro de prazos máximos definidos pela agência reguladora.
A medida busca dar mais transparência, reduzir abusos e permitir que o consumidor tenha um registro formal para contestar recusas, inclusive na Justiça.
Segundo o advogado Dr. Tony Santtana, a conscientização sobre esses direitos é o primeiro passo para evitar prejuízos. “Negativas indevidas, principalmente em situações de urgência, não podem prevalecer”, alerta. “O paciente pode acionar o Judiciário, exigir o cumprimento da cobertura e até pleitear indenização por danos morais, já que a própria jurisprudência reconhece o impacto dessas recusas.”